Kartlegging hjemme – voksne med synsnedsettelse

1. Hva er viktigst for deg i hverdagen? Velg gjerne flere

Bo mest mulig selvstendig Føle meg trygg hjemme Lage mat selv Lese bøker, aviser eller post Bruke mobil, PC eller nettbrett Handle selv Komme meg ut alene Delta i sosiale aktiviteter Fortsette i arbeid eller studier Delta i fritidsaktiviteter Passe på barnebarn / familie Reise mer

2. Hva ønsker du hjelp til gjennom denne kartleggingen?

3. Navn *

4. Fødselsår / alder

5. Telefonnummer

6. Dato for kartlegging *

7. Synsdiagnose / øyesykdom (hvis kjent)

8. Er synsnedsettelsen

Medfødt Ervervet Gradvis forverret Vet ikke

9. Hvordan opplever du synet ditt? Velg alle som passer

10. Hva bruker du synet mest til? Velg alle som passer

11. Hvor sliten blir du av å bruke synet?

Ikke sliten Litt sliten Ganske sliten Svært sliten

12. Hvem bor du med?

13. Har du kjæledyr?

Ja Nei

14. Hvem hjelper deg i hverdagen? Velg alle som gjelder

15. Hvordan vurderer du egen mestring i hverdagen? 0 = Svært dårlig · 10 = Svært god

5

0510

16. Hvor trygg føler du deg hjemme? 0 = Ikke trygg · 10 = Svært trygg

5

0510

17. Hvor fornøyd er du med dagens løsninger og hjelpemidler? 0 = Ikke fornøyd · 10 = Svært fornøyd

5

0510

18. Boligtype

19. Er det trapper i eller til boligen, og er de merket?

Ja, og de er merket Ja, men ikke merket Nei

20. Hvor fungerer lyset dårlig? Velg alle som gjelder

21. Opplever du blending fra vinduer eller lamper?

Ja, ofte Av og til Nei

22. Hva er vanskelig å se pga. dårlige kontraster? Kryss av det som er utfordrende

23. Er det andre steder i hjemmet som er vanskelige å navigere?

24. Har du merket / tilpasset disse gjenstandene hjemme? Kryss av det som er gjort

25. Hva kunne du tenke deg å merke / tilpasse bedre hjemme?

Optiske hjelpemidler

Elektroniske hjelpemidler

CCTV / leseTV Elektronisk lupe OCR-leser Leselist (braille)

Digitale hjelpemidler (programvare)

ADL-hjelpemidler

26. Bruker du hjelpemidlene regelmessig?

Ja, daglig Av og til Sjelden Aldri

27. Har du fått opplæring i hjelpemidlene?

Ja, tilstrekkelig Delvis Nei

28. Har du behov for nye eller bedre hjelpemidler?

29. Har du utfordringer med å

30. Klarer du å lage mat selvstendig?

Ja, selvstendig Med tilpasninger Trenger hjelp Nei

31. Klarer du å ta medisiner på riktig tidspunkt og dose?

Ja Med dosett / alarm Trenger hjelp

32. Hvordan kjenner du igjen medisiner?

33. Har du vansker med å finne eller navigere til

34. Har du hatt fall innendørs pga. synet?

Ja Nei

35. Klarer du å bevege deg ute selvstendig?

Ja Bare kjente ruter Trenger følge Klarer det ikke

36. Har du problemer ute med

37. Bruker du hvit stokk ute?

Ja Av og til Nei, men vurderer det Nei

38. Kjører du bil?

Ja Har sluttet pga. synet Har aldri kjørt

39. Er det behov for orienterings- og mobilitetstrening?

Ja Nei Allerede i gang

40. Digitale apper og verktøy du bruker

41. Klarer du å bruke nettbank og offentlige nettjenester?NAV, Helsenorge, Altinn

Ja Delvis Nei

42. Hva klarer du å lese med eller uten hjelpemidler?

43. Er du redd for å

44. Opplever du synsnedsettelsen som en stor psykisk belastning?

Ja Av og til Nei

45. Har du snakket med psykolog eller rådgiver om synsnedsettelsen?

Ja Nei Nei, men ønsker det

46. Er du med i Norges Blindeforbund eller annen brukerorganisasjon?

Ja Nei Nei, men interessert

47. Andre kommentarer om trivsel og livskvalitet

48. Er du i arbeid?

49. Klarer du husarbeid selvstendig?

Ja Delvis Nei

50. Klarer du å handle dagligvarer?

Ja, selvstendig Handler på nett Trenger hjelp Nei

51. Har du gitt opp aktiviteter eller hobbyer pga. synet?

52. Andre helseutfordringer som påvirker hverdagen?

57. Viktigste funn fra kartleggingen

58. Handlingsplan

Tiltak	Ansvar	Frist	Prioritet

59. Dato for neste evaluering

Din e-postadresse (valgfritt — for å få en kopi)

Kartlegging av hjemmesituasjon

Seksjon 1 — Om deg, dine mål og din situasjon

Seksjon 2 — Bolig, lys og kontraster

Seksjon 3 — Merking hjemme

Seksjon 4 — Hjelpemidler

Optiske hjelpemidler

Elektroniske hjelpemidler

Digitale hjelpemidler (programvare)

ADL-hjelpemidler

Seksjon 5 — Matlaging

Seksjon 6 — Medisiner

Seksjon 7 — Orientering hjemme

Seksjon 8 — Mobilitet og transport ute

Seksjon 9 — Digital hverdag

Seksjon 10 — Lesing

Seksjon 11 — Psykososial situasjon

Seksjon 12 — Arbeid, fritid og daglige gjøremål

Seksjon 13 — Synspedagogens observasjoner

Seksjon 14 — Prioriterte tiltak