Evaluación de la situación en el hogar

1. ¿Qué es lo más importante para usted en su vida diaria?(Puede marcar varias opciones.)

Vivir de la forma más independiente posible Sentirme seguro/a en casa Cocinar por mí mismo/a Leer libros, periódicos o correspondencia Utilizar el teléfono móvil, el ordenador o la tableta Hacer la compra de forma independiente Salir solo/a de casa Participar en actividades sociales Continuar trabajando o estudiando Participar en actividades de ocio Cuidar de mis nietos o de mi familia Viajar más Otro

2. ¿En qué le gustaría recibir ayuda mediante esta evaluación?

3. Nombre *

4. Año de nacimiento / Edad

5. Número de teléfono

6. Fecha de la evaluación *

7. Diagnóstico visual o enfermedad ocular (si se conoce)

8. Su discapacidad visual es:

Congénita Adquirida Ha empeorado progresivamente No lo sé

9. ¿Cómo percibe su visión?(Marque todas las opciones que correspondan.)

10. ¿Para qué utiliza principalmente la vista?

11. ¿Cuánto se fatiga al utilizar la vista?

Nada Un poco Bastante Mucho

12. ¿Con quién vive?

13. ¿Tiene mascotas?

Sí No

14. ¿Quién le ayuda en su vida diaria?(Puede marcar varias opciones.)

15. ¿Cómo valora su capacidad para desenvolverse en la vida diaria?

0 – Muy baja10 – Muy buena5

16. ¿Cuán seguro/a se siente en su hogar?

0 – Nada seguro/a10 – Muy seguro/a5

17. ¿Qué grado de satisfacción tiene con las soluciones y ayudas que utiliza actualmente?

0 – Nada satisfecho/a10 – Muy satisfecho/a5

18. Tipo de vivienda

19. ¿Hay escaleras en la vivienda o en el acceso a ella? ¿Están señalizadas?

Sí, y están señalizadas Sí, pero no están señalizadas No

20. ¿En qué lugares la iluminación es insuficiente?(Marque todas las opciones que correspondan.)

21. ¿Sufre deslumbramiento debido a ventanas o lámparas?

Sí, con frecuencia A veces No

22. ¿Qué elementos le resultan difíciles de ver debido a la falta de contraste?

23. ¿Hay otras zonas de la vivienda donde tenga dificultades para orientarse?

24. ¿Ha marcado o adaptado los siguientes elementos en su hogar?

25. ¿Qué le gustaría marcar o adaptar mejor en su hogar?

26. ¿Utiliza los productos de apoyo de forma habitual?

Sí, todos los días A veces Rara vez Nunca

27. ¿Ha recibido formación sobre el uso de estos productos de apoyo?

Sí, suficiente Parcialmente No

28. ¿Necesita nuevos productos de apoyo o mejorar los actuales?

29. ¿Tiene dificultades para…

30. ¿Puede preparar la comida de forma independiente?

Sí, de forma totalmente independiente Sí, con adaptaciones Necesito ayuda No

31. ¿Puede tomar la medicación en el momento y la dosis correctos?

Sí Sí, utilizando un pastillero o una alarma Necesito ayuda

32. ¿Cómo identifica sus medicamentos?

Leyendo las etiquetas Mediante Braille Por el color o la forma Porque siempre están en el mismo lugar Utilizando un pastillero Mediante una aplicación o función de voz Otra persona me ayuda

33. ¿Tiene dificultades para encontrar o desplazarse hacia…

34. ¿Ha sufrido caídas dentro de casa debido a la discapacidad visual?

Sí No

35. ¿Puede desplazarse al aire libre de forma independiente?

Sí Solo por rutas conocidas Necesito acompañamiento No puedo

36. ¿Tiene dificultades con…

37. ¿Utiliza bastón blanco?

Sí A veces No, pero estoy pensando en utilizarlo No

38. ¿Conduce un vehículo?

Sí Dejé de conducir debido a mi visión Nunca he conducido

39. ¿Necesita entrenamiento en orientación y movilidad?

Sí No Ya estoy recibiendo este entrenamiento

40. ¿Qué aplicaciones y herramientas digitales utiliza?

41. ¿Puede utilizar la banca electrónica y los servicios públicos digitales?Ej.: banca online, administración electrónica, servicios sanitarios, etc.

Sí Parcialmente No

42. ¿Qué puede leer con o sin productos de apoyo?

43. ¿Tiene miedo de…?

44. ¿Considera que su discapacidad visual supone una carga emocional importante?

Sí A veces No

45. ¿Ha hablado con un psicólogo o un orientador sobre su discapacidad visual?

Sí No No, pero me gustaría hacerlo

46. ¿Es miembro de alguna asociación de personas con discapacidad visual?Ej.: Asociación de Personas Ciegas o con Baja Visión

Sí No No, pero me interesa

47. Otros comentarios sobre su bienestar y calidad de vida

48. ¿Está actualmente trabajando?

49. ¿Puede realizar las tareas domésticas de forma independiente?

Sí Parcialmente No

50. ¿Puede hacer la compra de alimentos?

Sí, de forma independiente Realizo la compra por Internet Necesito ayuda No

51. ¿Ha dejado de realizar alguna actividad o afición debido a la discapacidad visual?

52. ¿Tiene otros problemas de salud que influyan en su vida diaria?

53. Observaciones(Marque las que correspondan.)

54. Observaciones complementarias

55. Valoración de los recursos y del potencial de la persona

56. Recomendaciones para derivación o seguimiento

57. Principales conclusiones de la evaluación

58. Plan de actuación

Medida	Responsable	Plazo	Prioridad

59. Fecha de la próxima evaluación

Su dirección de correo electrónico (opcional — para recibir una copia)

Sección 1. Sobre usted, sus objetivos y su situación

Sección 2. Vivienda, iluminación y contrastes

Sección 3. Señalización y marcaje en el hogar

Sección 4. Productos de apoyo

Ayudas ópticas

Ayudas electrónicas

Software de accesibilidad

Ayudas para las actividades de la vida diaria (AVD)

Sección 5. Cocina

Sección 6. Medicación

Sección 7. Orientación dentro del hogar

Sección 8. Movilidad y desplazamiento en el exterior

Sección 9. Vida digital

Sección 10. Lectura

Sección 11. Situación psicosocial

Sección 12. Trabajo, ocio y actividades de la vida diaria

Sección 13. Observaciones del especialista en discapacidad visual

Sección 14. Resumen y plan de actuación